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精神疾病診斷與統計手冊第五版(DSM-V)學習疾患相關條文修正停聽看
by weipailu, 2012-11-27 14:22:19, 人氣(14708)

精神疾病診斷與統計手冊第五版(DSM-5)學習疾患相關條文修正停聽看

呂偉白

 

DSM修正背景

「精神疾病診斷與統計手冊」的全名為Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,簡稱DSM,為美國醫學界所依據之診斷手冊,其和 國際疾病與相關健康問題之統計分類ICD, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems皆為國際醫學界所通用的標準但是兩者在定義內容上略有不同,過去在編碼系統上也有不同,因而造成實務工作者的困擾。美國目前的版本為DSM的第四版修正版(DSM-IV-TR),DSM-IV1994年修正公布,2000年公布的DSM-IV-TR,其修訂的目的是為了要和ICD-9的編碼系統接軌。DSM只有在有新的研究發現和ICD版本改變時才做修正。目前美國正在修正DSM-IV的條文,DSM-5將和ICD-10的版本接軌,DSM-V的草案已於2010年提出,預計正式條文將於2013年五月提出來。在未定案的期間,美國精神疾病醫學會廣徵建言,開放各界對草案提供意見。我國過去對於精神疾病的診斷與統計是依據美國DSM的標準和原則,今年七月開始,我國「身心障礙者權益保障法」,採納國際健康功能與身心障礙分類系統 International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF2001年公佈)之八大身心功能障礙類別為判別依據,並自民國101年起開始實施以ICF編碼方式換取身心障礙證明殘障福利法,然而DSM的修正仍然對於我國學術界和實務界有相當衝擊。本文首先介紹DSM對學習障礙相關定義修正的沿革,接著介紹幾位知名學者和重要組織對於DSM-5草案中有關學習障礙條文之建言,讀者可從這些建言中,瞭解目前學習障礙研究之新趨勢。

 

DSM中學習障礙的定義與類別

 

回顧學習障礙在DSM-III (1980) 中稱為「學業技能疾患」(academic skill disorder),在DSM-IV (1994)中修正為 「學習疾患」( “Learning Disorders.”),在 DSM 5 的最新草案中,則更名為特定學習疾患(”specific learning disorder)。而至於為什麼使用疾患(disorder)而不用障礙(disabilities), DSM的工作團解釋DSM是醫學鑑定手冊,因此使用醫學上的用語「疾患」。另外有些學習相關的疾患是放在動作技能疾患障別中( Motor Skills disorders),例如精細動作、手寫困難,還有些放在溝通障礙疾患障別中( Communications Disorders ),例如接收型語言障礙,表達型語言障礙等( Receptive Language, Expressive Language Disorder, )

DSM-IV-TR 並沒有高一層次的類別,而將學習障礙相關類別直接以次類別列出 : 閱讀疾患(Reading disorder、數學疾患(Mathematics disorder、書寫表達疾患(Disorder of written expression,以及不特定的學習疾患(Learning disorder NOS)在早先的DSM-5修正草案版本中,新增「學習疾患」(learning disorder)這一個高一層次的類別,而將學習疾患定義如下:「學習患疾是一個通用名稱,用來形容學習學業技能的困難,而這會嚴重影響學業成就或是日常生活功能。」學習疾患包括「讀寫障礙(dyslexia,計算障礙(dyscalculia,以及書寫障礙(disorder of written expression)」。在最新的修正草案版本中,將「學習疾患」改稱「特定學習疾患」(specific learning disorder),而將之前修正版本所建議的讀寫障礙(dyslexia)以及計算障礙(dyscalculia)等次類別取消,而改以標記閱讀、書寫表達與數學缺陷的嚴重程度。DSM的工作團隊對這樣的更動解釋道,這些名詞在教育上的實用性並不高,而且這些障礙往往是共存的,因此以方位性(dimensional)的方式來定義。值得注意的是,不特定的學習疾患(Learning disorder NOS)也被取消了。DSM工作團隊解釋,原屬於LD NOS的症狀將直接歸屬於高層次的特定學習疾患項下。DSM-5學習疾患的新定義為:
 

    Specific Learning DisorderA neurodevelopmental disorder of biological origin manifested in learning difficulty and problems in acquiring academic skills markedly below age level and manifested in the early school years, lasting for at least 6 months; not attributed to intellectual disabilities, developmental disorders, or neurological or motor disorders Specify if:

315.00 With impairment in reading

315.2 With impairment in written expression

315.1 With impairment in mathematics

Specify current severity: Mild, ModerateSevere

對於這個新的定義,學界仍有不同的聲音,下面介紹的兩篇對DSM的建議是針對不同草案的版本而發出的,SnowlingHulme是針對2011年版本的草案(將學習疾患限為讀寫障礙(dyslexia) ,計算障礙(dyscalculia),以及書寫障礙(disorder of written expression)等類別)發佈後所做的評論,而國際讀寫障礙協會(IDA)是在2012年版本的草案(dyslexia 自次類別中移除)發佈後所做的聲明。

 

Margaret Snowling Charles Hulme DSM-5的評論:增列閱讀理解疾患

 

英國學者 Snowling Hulme Snowling 對於2011公布的草案中只列出讀寫障礙(dyslexia)而未提及理解障礙(comprehension disorder)感到不滿。他們認為 閱讀障礙有兩種類型:解碼困難的障礙以及理解困難的障礙。這兩種障礙有不同的成因,也需要不同的補救教學。這兩位學者主張語言和閱讀是連續性的,而其他障別的共病現象會造成發生學習障礙的可能性。第一線的實務人員必須瞭解多重因素和因果的機制才能及早鑑定出學習困難的兒童而且提供他們即時的補救教學。

這兩位學者認為溝通障礙包括「語言障礙(language impairment,特殊語言障礙(specific language impairment),以及構音障礙(speech-sound disorder)」這些都和讀寫障礙有關。雖然閱讀和語音/語言障礙兩者之間的關係已經在最近的研究中建立了很好的理論架構,但是在DSM-5草案中並沒有明白寫出閱讀障礙和語言障礙之間的關係。許多的證據顯示「閱讀理解能力弱的孩子口語理解能力也較弱。有幾個研究也顯示,閱讀理解有缺陷的兒童顯示多項語言困難─字彙知識不佳,口語中文法的處理不佳,以及有關語言理解的一般性測驗不佳。對許多這樣的兒童來說,他們的語言困難還沒有嚴重到被鑑定為語言障礙,但是他們卻因語言的困難而產生閱讀理解的問題。閱讀理解困難的孩子還可能有以下困難:工作記憶的缺陷,推論語意的缺陷,監控理解的缺陷以及語用的缺陷。而這些歷程如何和語言的基本問題分離開來或有爭議,可以確定的是,閱讀理解需要高層次的執行控制能力,使得讀者能夠專注在重要的主題上而忽略不重要的訊息. ADHD和自閉症的孩子都有監控的困難,而這些孩子也可能會有閱讀理解的問題。閱讀理解障礙有可能是其他類別的障礙所引起的症狀,這表示閱讀理解並不是一個獨特的障礙,Snowling Hulme認為瞭解到不同的危險因子,可以幫助我們瞭解這些因子在學業成就上的影響,因此主張將閱讀理解障礙包括在學習障礙中。

 

國際讀寫障礙協會對DSM-5草案的聲明稿:將dyslexia明列為學習疾患之次類別

 

國際讀寫障礙協會(International Dyslexia Association,簡稱IDA)在美國是影響力相當龐大的權益爭取團體。由於在最新(2012)的DSMV修訂草案中,「學習疾患」被修正為「特定學習疾患」,而早先草案中所列的學習疾患次類別:讀寫障礙、計算障礙(Dyslexia, Dyscalculia, and Disorder of Written Expression)在後來草案的版本中被取消。國際讀寫障礙協會的科學諮詢委員會(Scientific Advisory Board)發出聲明反對將dyslexia從學習疾患的鑑定類別中移除(IDAMay 29, 2012)。IDA於聲明中提出以下要求::

a)    dyslexia 這個名詞重置於於修正版本中,以說明這種與聲韻相關的發展性的閱讀障礙,而這樣的困難是非預期之下產生的識字、拼音、語言理解、以及閱讀流暢困難;

b)   將這種發展性閱讀障礙的定義、診斷標準、說明以及已知有效的療預模式放入手冊中。

IDA持這樣的主張是因為在ICD中將”Developmental dyslexia”明列為特殊閱讀障礙的次類別。此外,在美國的特殊教育法(IDEA)中,dyslexia 的病名也明列於特定學習障礙的定義中。Dyslexia是學習障礙的類型中被研究最深入的次類別,而且在認知發展、神經生物、語言學、行為學等領域中都有特定的定義。在臨床和學校對dyslexia所提供的療預也有研究的依據,而且相關課程、組織協會、出版商、老師治療師等也都使用這個名稱。

IDA認為dyslexia的徵狀並不僅限於閱讀困難,這些孩子的困難還有:處理語言,產出語言、符號學習(例如第二語言學習)等困難,還經常會伴隨著生活的適應和社交和情緒的問題。而將dyslexia 這個名詞列入DSM中可以鼓勵鑑定人員及教學人員不僅關注學業技能,也瞭解到這個障礙對患者終生性及廣泛性的衝擊。這個名詞同時也能讓有這樣症狀的孩童於幼小的時候就被鑑定出來,而不必等到學校的閱讀教學開始之後或者是較大時遭遇到學業困難之後才接受鑑定。

IDA認為DSM-5中的的專有名詞會對使用該手冊者的訊息接收、診斷、教育、心理、及醫學服務造成深遠影響,因此,主張將dyslexia置入定義中,可以幫助有這樣症狀的人得到正確診斷,而所提供的療預可以幫助他們提升學業上的成就以及過有品質的生活。

    IDA目前在其官方網站上呼籲大家連署支持IDADSM修正的聲明稿。DSM工作團隊是否會採納IDA的建言,要待明年5月最後的定案才揭曉。
 

參考資料

 

1.  丘彥南,賴孟泉,徐如維,劉弘仁(2012)。DSM-5診斷標準的改變 第一部份。精神疾病診斷及統計手冊第五版專欄。台灣精神醫學會。http://www.sop.org.tw/Dsm5/Folder/2011_03/20111003.pdf

 

2.   http://www.ldanatl.org/legislative/pubs/120820_DSM-5_Q-A_with-Larry-Silver.pdf

 

3.   http://www.interdys.org/ewebeditpro5/upload/IDAPositionDSM5%284%29.pdf

 

 

4.    An Insightful Q&A with Dr. Larry Silver: An Inside Look at DSM 5 2012, 6. http://www.ldanatl.org/legislative/pubs/120820_DSM-5_Q-A_with-Larry-Silver.pdf

5.   Snowling, M. & Hulme, C.(2012). Annual Research Review: The nature and classification of reading disorder-a commentary on proposals for DSM-5. The Journal of child psychology and psychiatry, 53, 593-607.

 

 

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