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從DSM-V智能障礙類別之修訂談智力測驗的光芒逐漸黯淡
by weipailu, 2017-06-07 13:00:33, 人氣(3068)

DSM-V智能障礙類別之修訂談智力測驗的光芒逐漸黯淡

 

呂偉白

 

新發佈的美國精神疾病診斷準則手冊(簡稱DSM-V)中對於智能障礙修正在國內似乎沒有引起很多的重視,比較為人討論的是第五版將Mental Retardation(簡稱MR)改為Intellectual Disabilities(簡稱ID),然而在研究與教育上,這樣的更改已經行之有年,因此並不是新鮮事。筆者在詳讀DSM-V原文手冊中智能障礙類別的診斷標準以及相關說明後,認為新版本反映了一個精神醫學界對於智力測驗看法改變的一個重大趨勢─對於智力測驗效度的信任度已經大幅降低,在手冊的說明中不只質疑其對於智能障礙者學業支持和職業上規劃上的有用性,也明確的表態對於認知神經心理測驗於瞭解智能上所扮演的角色更為肯定。這樣的轉變趨勢,值得我國所有服務身心障礙者的專業人士的重視。下面就DSM-V中有關智力相關規定的改變來說明這樣的趨勢。


DSM-IVTR的版本中,診斷標準A為顯著低於一般智力功能,IQ測驗分數為7070以下始符合標準A。該版本並列舉出評估智力功能的有效測驗:魏氏智力測驗第三版、斯賓智力測驗第四版、考夫曼兒童評估測驗。IVTR將智能障礙的嚴重程度分為輕度、中度、重度、極重度四個等級,而程度的分類是以IQ的分數來劃分,輕度:50-55 70之間,中度:35-4050-55之間,重度:20-2535-40之間,極重度:低於20-或是25。


2013年公布的DSM-V中,對於智力的解釋有三項重大的改變:

一、新增了智能成分的列舉,在第五版中,標準A除了說明智能障礙者為智力功能有缺陷外,並將反映智能的各個認知面向列出:語言理解、工作記憶、知覺理解、數量理解、抽象思考以及認知效能。也列舉受到影響之認知能力:理解、問題解決、計畫、抽象思考、判斷、學業學習,以及經驗學習。這樣的列舉為下一個重要的修訂:「將認知測驗工具提升為與智力測驗工具同等重要」埋下伏筆。


二、肯定其他認知測驗在衡量智力上的重要性,而不再僅以單一的智力作為測驗為測量智能的工具。在第五版中取消對於智力測驗工具名稱的列舉說明,並將認知測驗以及個別標準化智力測驗併列為臨床判定是否為智能障礙者的依據。


三、智能障礙的嚴重程度不再是以智力測驗的量性分數來區分,而是以適應功能缺陷的程度來區分。DSM-V不再單純的以智力測驗的量性分數來劃分不同嚴重程度的智能障礙者,而是以詳細列表的方式將發展特質分為:概念性、社會性、功能性四個向度,以冗長(長達三頁)的質性文字來說明這四種程度的智能障礙者(p.34-36)。這也顯示了美國精神醫學界不再迷信智力測驗的量性分數,而更傾向於信任質性的臨床觀察與臨床判斷。


DSM-V中將符合智能障礙的智力測驗分數訂為:智力分數低於平均分數(100)兩個標準差以下(65-75+-5為誤差分數)。但是也特別提出智力測驗分數的解釋必須經過臨床訓練以及專業判斷來解釋測驗結果以及施測智力表現。在診斷症狀表現(Diagnostic Features)這個標題下,也詳盡的說明在使用智力測驗需注意的因素,以下為DSM-V中提及會影響IQ分數的因素,加上筆者的輔助說明:


1.    弗林效應(Flynn effect):這導因於太久以前的常模導致智力分數提高。研究顯示,如果使用同樣的智力測驗,平均智力每十年約增加3分,也就是下一代的人會比上一代的人平均智力為高。這樣的結果顯然推翻了智力測驗設計的理念智力測驗可以測量到完全不受語言和文化影響的智力。


2.    太短的智力測篩選測驗分數或是團測:由於一對一的測驗對於耗時且需要大量人力,因此有時會改以比較簡短的智力測驗與團體施測來取代一對一的完整測驗。手冊中也對這樣的現象提出警告。太短的篩選測驗可能無法完整的瞭解接受測驗者的各項認知能力,而團測則無法注意到個別受測者在接受測驗時的狀況(例如是否有行為干擾而導致無效的測驗結果)


3.    差距太大的個別化分測驗分數可能會導致全量表的IQ分數沒有意義:若是各個分測驗的差距不大,智力測驗的全量表分數才有意義。而有些受測者在認知能力之間有極大差異,此時單一智力測驗的全量表分數事實上是無法反應受測者的真正智能。


4.    工具所使用的常模必須是符合受測者的文化背景以及母語:雖然智力測驗的設計為測量不受語言以及文化影響的先天智能,然而由於智力測驗的常模分數是根據使用母語者與同一種文化的樣本而得來,因此若是受測者所使用的母語與智力測驗所使用的語言不同,則無法根據測驗結果來解釋受測者的智力。


5.    共病可能會影響智力測驗分數:DSM-V也提醒,當受測者本身另有疾患影響到他們溝通、語言以及知動或感官等功能時,這些功能缺陷會影響他們的智力分數。在共病的部分,DSM-V列舉與智能障礙最常共同發生的疾患為:注意力缺陷過動症、憂鬱以及雙極性疾患、焦慮症、自閉症症候群、僵直性動作疾患(有或是沒有伴隨自傷行為)、衝動控制疾患以及嚴重的神經認知疾患。


6.    IQ測驗分數和概念性的功能相接近,但是仍無法充分測量到真實生活的情況以及實際工作的能力:最後這一點大概也是最值得重視的一點。DSM-V對於IQ分數所反應的個人所遭遇的實際困難提出質疑,下面是DSM-V所舉的一個例子:一個IQ分數為70的受測者,也許在社會判斷、社會瞭解,以及其他功能之適應行為問題上是和IQ60的受測者相當的。因此手冊不厭其煩的再一次提醒:解釋智力測驗時,需要臨床判斷。

 

基於以上種種理由,DSM-V主張神經心理測驗所收集到的個人認知剖析資料較之一個單一IQ分數來得對瞭解智能更為有用。而臨床專業人員在施測時必須要找出受測者的優勢與弱勢能力,施測的最終目標,是要將施測結果提供作為學業和職業規劃的重要資料。


修訂DSM-5 的工作團隊有13個,包括160位在各個相關領域居於領導地位精神健康以及醫學專業人員,所涵蓋的專業領域包括心理醫師、精神科醫師、社會工作者、醫護人員、小兒科、神經科等。儘管手冊中的諸多規定在精神醫學界仍然存在著爭議,不過所呈現的結果是從大量的文獻回顧、臨床資料以及實地實驗的結果所得來,第五版對於智力測驗重要性所做的大幅度修正以及反覆的提醒,仍值得所有使用智力測驗的專業人士省思。

參考資料

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). doi:10.1176/appi.books.9780890423349
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

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