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從DSM-5之修正看學習障礙診斷新趨勢
by weipailu, 2018-08-31 03:51:11, 人氣(457)

DSM-5之修正看學習障礙診斷新趨勢

 

呂偉白

 

學習障礙分類以及診斷標準的修正於DSM-5的修正中,倍受關注。原因之一為學習障礙於精神疾病中屬於高盛行率的類別,因此診斷標準的修正所影響到的人口也相對的多;此外,APA工作團隊於不同版本的草案之間,對於學習障礙的分類做了一個大轉彎:在2010年所發佈的草案中將在學習障礙領域發展史上有重大意義的dyslexia列為次類別(subtypes)之一(與另外兩個次類別:dyscalculiadisorder of written disorder並列),但是2012年第二次發佈的草案中將困難改以註記(specifiers)方式而取消原草案中的次類別名稱,而致使dyslexia次類別消失。在美國影響力相當龐大的權益爭取團體─讀寫障礙協會(International Dyslexia Association,簡稱IDA)因此極力爭取dyslexia重回學習障礙次類別中。相關之說明請詳筆者的另一篇文:「精神疾病診斷與統計手冊第五版(DSM-V)學習疾患相關條文修正停聽看」中之說明。

對於特定學習障礙類別,除了將次類別改已困難註記方式之外,第五版還有其他諸多修正,本篇的討論重點,放在2013年公布的DSM-5 與前一個版本DSM-4TR之間的比較,嘗試兩個版本的異同中,找出學習障礙概念、診斷標準於國際研究領域以及臨床領域中的新趨勢,以期對我國學習障礙鑑定實務有所指引。

 

一、       名稱改變:

將第四版中的學習疾患類別(learning disorders)改為特定學習疾患(specific learning disorder),也對於「特定」的意涵做出以下說明:(1)並不是因為智能、整體發展遲緩、聽覺或視覺障礙,或是精神或是動作障礙所導致(標準D)。(2)困難的原因不能歸於外因性,例如經濟或是環境不利、長期缺席以及缺乏適當的教學。

 

二、         取消次類別:

取消第四版中的次類別,而改為只有特定學習障礙這一個大類別。學業領域的困難名稱仍與原來的次類別類似,但是改以註記(specify)的方式,而不再是第二個層次的障礙類別。註記的項目有:(1)有閱讀缺陷、(2)有書寫缺陷、(3)有數學缺陷。也取消了第四版中的「其他非特定性學習障礙」次類別(learning disorder not otherwise specified)這個名詞。也就是說依據第五版診斷的名稱不會再出現reading disorder或mathmatics disorder這樣的障礙名稱,而是統一的以特定學習障礙名詞取代。

 

三、         診斷標準中對學業技能困難詳細列舉:

第四版中列舉三項診斷標準,第五版中增加為四項診斷標準。其中,對於學業技能的困難有更詳細的說明:

                     i.不正確或是緩慢以及吃力的讀字(例如朗讀單字不正確、緩慢且不確定,常常用猜的、唸出字音有困難)

                   ii.對於文意的瞭解有困難(例如,也許讀段落正確,但是不瞭解次序、關係、引申意思或是深層文意)

                 iii.拼音困難(例如母音與子音的增加、遺漏或是替代)

                 iv.書寫表達困難(例如有文法錯誤或是句子中的標點符號錯誤、段落組織能力不佳、書寫表達缺乏清楚的概念)

                   v.數感、數學是時或是計算有困難(無法瞭解數字、數字的大小以及關係,用手指算個位數的加法,而無法像一般同儕一樣直接提取出答案、在計算過程錯誤或是顛倒程序)

                 vi.數學理解有困難(例如,應用數學概念、事實或是解量性問題的程序有困難)。

 

四、         將差距標準改以概念性呈現

在第四版中,對於「智商與成就之間有差距」提出操作性定義,不僅說明使用標準化測驗來觀察差距,且以統計方法計算差距是否達到顯著,符合差距的標準為:當學業成就顯著低於智商兩個標準差。第五版中於診斷標準B中對於智商與學業的差距改以概念性呈現:「顯著的影響學業技能,而且學業的量性表現顯著的低於個人生理年齡所預期的」,而未對於「差距」有任何量性的建議。這樣的變革是基於長久以來學者對於以差距標準作為學習障礙鑑定是否有效度的質疑(請參考:美國學習障礙鑑定制度的變革:RTI vs. Discrepancy model

 

五、 改使用智商以及學業技能的標準作為操作性定義

第四版中仰賴智商與成就之間的差距標準為鑑定的操作性定義,但是並沒有對於智商的標準以及低成就的標準有所著墨。第五版中拋棄了智商與成就之間量性差距標準的操作性定義,而改使用智商正常與學業技能顯著低下的標準做操作性定義:

1.   智商的量性建議為:70±5(測驗誤差)且在適應行為上表現正常

2.   低成就的量性建議為:在一個或一個以上的領域上較同齡學童低於於1.5個標準差(也就是標準分數78以下或是PR5以下)(在臨床判定時,甚至可放寬到1-1.25個標準差)。但也特別聲明:沒有一個自然的切截短來劃分有或是沒有特定學習障礙。因為臨床判斷(clinical judgment)是很重要的。

這樣的改變有重大的意義,也就是精神醫學會承認在正常的智商(70±5)範圍內,智商的高低並不扮演著預測學業學習能力的角色。

 

六、  更完整的說明非典型學習障礙個案的診斷

  第四版中對於高IQ的學生有額外說明這些學生可能達到年級或接近年級的學業水準,而第五版中,對於這樣的非典型個案診斷有更完整的說明(分見於不同的段落中):

1.      非低成就的特定學習障礙個案診斷:當學童非常努力或是得到相當大的支持才能維持平均的表現時,也可診斷為學習障礙。

2.      高年級才出現困難的特定學習障礙個案診斷:雖然一般的特定學習障礙學生的學習困難是在低年級時就出現的。但是第五版也特別說明:有些孩子的學習困難是在當時間的壓力超過個人能力上限制的中高年級以上才出現。

3.      資賦優異的特定學習障礙個案診斷:某些資優的學習障礙者因為以下原因而有適當的學業表現:使用代償策略、個人的努力、得到支持,而有適當的學業表現,他們的困難在接受計時的測驗時才呈現出來。(此處,對於資賦優異不再使用第四版中的"high IQ",而是以"intellectually gifted" 稱之。第五版將智能與IQ分數拖鉤的意圖又一例,可參考從DSM-V智能障礙類別之修訂談智力測驗的光芒逐漸黯淡)。


、增加青少年以上學習障礙個案的診斷說明

       由於年齡較大的個案可能沒有合適的標準化測驗可用,因此在DSM-5中特別說明對於17歲以上個人的診斷,若有文件記錄過往學習困難的缺陷,可以取代標準化測驗。


八、  強調多元資料的統整

第四版中,學習障礙的診斷還是非常仰賴標準化測驗,而第五版中對於學習困難行為表徵的資料蒐集,不再只限於標準化的測驗,還包括了臨床訪談或是於學校的報告、評定量表。也特別提醒施測工具的不足性以及臨床判定的重要性,因為在不同的語言使用國家中,並不是都有完整的施測工具,因此臨床判斷是很重要的。

 

九、   註記障礙的嚴重性

在第四版中,並沒有對障礙程度有所區分。在第五版中,診斷時需註記嚴重性,分為輕度、中度與重度,而嚴重性的判斷,並不是以智商以及學業成就的量性切節點劃分,而是說明於以下的質性文字中:

l 輕度:有些困難的學習技能只有在學業的一個或是兩個領域,但是很輕微,因此個人於在學期間在得到適當的評量調適或是支持的服務之後,能夠代償或是有良好功能。

l 中度:在學期間,學習技能在一項或是一項以上的學習領域有困難,個人若是沒有得到某些密集的專業性教學,就無法學會該技能。在學校時或是在工作場合每天至少在某些時段得到調整或是支持服務,才能正確且有效率的完成活動。

l 嚴重:學習技能非常困難,影響到數個學業領域,因此個人在校期間如果沒有持續進行的密集個別化以及專業性的教學,則無法學會這些技能。即使在家中、學校、職場中有一系列的適當的調整或是支持,個人仍舊無法有效率的完成所有的活動。


       十、說明學習障礙的終身性特質

          對於是否需要再鑑定,DSM-5說明特定性學習障礙的困難通常會持續到成年,除非是在學習困難上有極大的改變(減輕或是變嚴重)或基於特別的目的,才需要重新鑑定。


                                               參考資料

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders(5th ed.). Washington, DC: Author.

 

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., Text Revision). Washington, DC: Author.

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